Innovazione nel reflusso gastroesofageo e laringo-faringeo

LA MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO:
DEFINIZIONE E PROFILI CLINICI

Secondo la classica definizione della Consensus di Montreal, la Malattia da Reflusso Gastroesofageo è una condizione clinica che si sviluppa quando il reflusso del contenuto dello stomaco causa sintomi fastidiosi e/o complicanze.¹ Si tratta di una condizione clinica cronica piuttosto diffusa nei Paesi occidentali ed influisce negativamente sulla qualità della vita dei pazienti, influenzandone il sonno, l’attività lavorativa e le abitudini alimentari.²

Nell’adulto la malattia da reflusso si manifesta con due differenti sindromi che configurano le due diverse pertinenze specialistiche (gastroenterologica e otorinolaringoiatrica, rispettivamente): la Malattia da Reflusso Gastroesofageo (MRGE) e la Malattia da Reflusso extraesofageo.¹

In Europa, la prevalenza della MRGE oscilla approssimativamente tra il 10 e il 20% della popolazione. Il Reflusso Extraesofageo ha invece una prevalenza del 31% nella popolazione generale. Inoltre, risulta che fino al 60% dei pazienti con MRGE presenta sintomi laringofaringei.²

Il reflusso gastroesofageo (RGE) può causare sintomi tipici, tra cui la pirosi e il regurgito, e sintomi extraesofagei come tosse cronica, dolore alla gola, laringofaringite e asma, sintomi atipici come il dolore toracico. La complicanza principale della MRGE è l’esofagite. Una complicanza a lungo termine è la metaplasia intestinale (esofago di Barrett).^1,2

Il reflusso extraesofageo si manifesta, invece, con sintomi di pertinenza prevalentemente otorinolaringoiatrica: in questo caso il reflusso interessa laringe e faringe (reflusso laringo-faringeo, RLF) e si manifesta con tosse, laringite posteriore, sinusite, faringite, otiti medie ricorrenti, asma e nei casi avanzati e/o complicati può causare fibrosi polmonare idiopatica (Figura 1).^1,2

Anche nel bambino si parla di MRGE quando il reflusso del contenuto gastrico è causa di manifestazioni sintomatiche quali l’irritabilità, la pirosi e la disfagia (quando il bambino è in grado di riferirle), lo stridore, la tosse, la raucedine e/o complicanze (al pari dell’adulto) quali l’esofagite, laringiti e faringiti. Nel bambino la MRGE può essere anche causa di ritardo della crescita.³

STRATEGIE DI TRATTAMENTO DEL REFLUSSO GASTROESOFAGEO

La valutazione della sintomatologia manifestata nei pazienti con MRGE è di fondamentale importanza al fine di garantire una corretta diagnosi e adottare un’appropriata strategia di gestione della malattia. Purtroppo però, nonostante la valutazione dei sintomi sia di cruciale rilevanza, spesso i pazienti non riferiscono in modo appropriato i loro disturbi e i medici sottovalutano i sintomi riferiti.²

Gli approcci diagnostici più comunemente utilizzati sono il Proton Pump Inhibitor (PPI) test, ovvero l’inibizione empirica della secrezione acida con un breve ciclo di terapia con inibitori della pompa protonica (PPI), l’endoscopia e la pH-metria esofagea. Il PPI test risulta essere non sempre affidabile in quanto non tutti i pazienti con RGE rispondono alla terapia con soli PPI e la pH-metria esofagea potrebbe non dare risultati conclusivi nei pazienti con RLF ed, inoltre, non è un esame facilmente eseguibile dovunque. Inoltre, come evidenziato dalle Linee guida, sia europee che americane, ricorrere all’esofagogastroduodenoscopia (EGDS) in corso di MRGE non è sempre appropriato, sia per le complicanze che possono essere legate ad essa, sia per contenere la spesa sanitaria, sia perché molto spesso non cambierebbe l’approccio terapeutico, se non in presenza di fattori di allarme o nello screening di pazienti ad alto rischio di complicanze.²

In questo caso potrebbero risultare di grande ausilio strumenti di raccolta sistematica dell’anamnesi e di diagnosi differenziale, quali i questionari di autovalutazione GIS (Gastroesophageal reflux Impact Scale) e RSI (Reflux Symptoms Index).

In un recente studio è stata confermata la validità dei questionari GIS e RSI come strumenti diagnostici utili ai fini di differenziare il RLF dal RGE e di identificare un approccio terapeutico adeguato.²

Mediante l’utilizzo dei questionari GIS e RSI, il medico ha la possibilità di inquadrare adeguatamente il paziente dal punto di vista clinico, correggere o confermare la diagnosi e individuare le necessità terapeutiche del paziente.²

Per quanto riguarda le strategie di gestione della MRGE, i PPI rappresentano la terapia di prima linea. Una serie di altri farmaci e dispositivi medici sono utilizzati in associazione ai PPI tra cui antiacidi, antireflusso, antistaminici H2 e procinetici.

È stato infatti osservato che, nonostante al momento non ci siano altre classi di farmaci in grado di sopprimere la produzione acida in maniera più efficace dei PPI, circa un terzo dei pazienti con sintomi da MRGE tipici non rispondono alla terapia con gli inibitori della pompa protonica. La classe degli antireflusso è la più utilizzata in combinazione con i PPI sia per il trattamento di RGE che RLF, poiché mostrano un buon profilo di efficacia e una buona tollerabilità.²

Nello studio citato, dall’analisi di 1325 schede di pazienti con MRGE in trattamento con PPI in monoterapia o con PPI+add-on per 4 settimane, è emerso che la malattia da RLF è stata diagnosticata nel 42% dei pazienti. Analizzando i trattamenti pre- e post-osservazione nei pazienti con diagnosi di RGE confermata emerge che l’utilizzo di inibitori di pompa protonica (PPI) in monoterapia ha subito un forte decremento, mentre l’utilizzo di PPI in un regime di politerapia add-on ha subito un notevole incremento (Figura 2).²

ESOFARIL^®: INNOVAZIONE NEL REFLUSSO GASTROESOFAGEO E LARINGO-FARINGEO

La soppressione della produzione di acido è la principale strategia di trattamento del RGE e gli inibitori della pompa protonica sono la classe di farmaci più frequentemente prescritta. Nonostante l’efficacia dei PPI sia fortemente riconosciuta, recentemente sono state sollevate preoccupazioni riguardo ad un loro uso eccessivo e alla mancanza di risposta terapeutica in alcuni pazienti. Per questo motivo, nella pratica clinica si tende a complementare la terapia a base di PPI con la somministrazione di farmaci o dispositivi medici aggiuntivi.²

Gli alginati rappresentano una potenziale e promettente opzione con dimostrata efficacia e sicurezza, la cui prescrizione potrebbe essere appropriata in alcuni pazienti con MRGE, come indicato dalle Linee guida NICE.²

In questo contesto, particolare importanza è assunta dai farmaci protettori mucosali di 2^a generazione per il trattamento del RGE e del RLF come Esofaril^®, un dispositivo medico a base di:

• Alginato di magnesio che forma una barriera nella parte alta dello stomaco impedendo la risalita in esofago del reflusso acido (acido cloridrico) e non acido (pepsina); la presenza di ioni bivalenti, come il magnesio (anziché ioni monovalenti come, in altri prodotti, il sodio) aumenta la viscosità e dunque l’efficacia dell’effetto barriera dell’alginato ⁴. L’assenza di sodio inoltre costituisce un evidente vantaggio in caso di pazienti (ad es. nefropatici, ipertesi, cardiopatici in genere) in cui sia consigliato un regime dietetico iposodico.
• E-gastryal^®, un composto costituito da acido ialuronico, cheratina idrolizzata e gomme di tara e xantana, contrasta l’azione lesiva di acido cloridrico e pepsina su tutto il tratto digestivo superiore grazie alla sua innovativa composizione.

I componenti di E-gastryal^® agiscono in sinergia, favorendo un’azione completa su tutto il tratto digerente:

• L’acido ialuronico ha un’azione lenitiva e rigenerante;
• La cheratina idrolizzata ha un’azione protettiva degli epiteli;
• Le gomme tara e xantana aumentano la superficie di contatto e il tempo di permanenza dei componenti attivi sulla mucosa esofagea consentendo una migliore adesione del prodotto.

Esofaril^® grazie all’azione delle sue componenti agisce in diversi modi sui disturbi tipici della malattia esercitando un effetto filmante e di barriera su tutto il tratto digerente e determinando una importante risoluzione dei sintomi (Figura 3).

Esofaril^® resta a contatto con le pareti mucosali grazie ad E-gastryal^®, componente innovativa che rallenta il transito nell’esofago, favorendo protezione e rigenerazione degli epiteli.

EVIDENZE SCIENTIFICHE DEGLI EFFETTI TERAPEUTICI DI ESOFARIL^®

Esofaril^® riduce rapidamente i sintomi del reflusso gastroesofageo.

Uno studio condotto su 771 pazienti con MRGE, ha valutato la riduzione dei punteggi sintomatici dopo trattamento di 4 settimane con diverse terapie, tra cui PPI in monoterapia, PPI in add-on con diversi antiacidi con un’associazione E-Gastryal/Alginato di magnesio in monoterapia.⁵

La Figura 4 mostra il confronto tra i pazienti in trattamento con E-Gastryal/Alginato Mg in monoterapia e quelli in trattamento con PPI+add-on. Le variazioni dei punteggi RSI dopo 4 settimane, sono state statisticamente significative (p<0,001 per tutti i confronti).⁵

Esofaril^® in associazione ai PPI elimina i sintomi del reflusso gastroesofageo ed avvia il processo di guarigione delle mucose.  

In un altro studio osservazionale condotto su 40 pazienti con MRGE, in fase acuta o in fase clinica (25 pazienti) e con sintomatologia faringolaringo-tracheale (15 pazienti) è stata valutata la riduzione dei sintomi soggettivi e la riduzione del processo infiammatorio con scomparsa delle lesioni epiteliali della mucosa esaminata. I pazienti sono stati divisi in due gruppi: il gruppo A è stato trattato con il dispositivo medico, mentre il gruppo B con trattamenti convenzionali senza il dispositivo medico. I soggetti di entrambi i gruppi sono stati anche trattati con inibitori della pompa protonica (PPI). Il follow-up è stato di 10, 20 e 30 giorni (Figura 5).⁶

Nel gruppo dei pazienti con RGE trattati con PPI+E-Gastryal/Alginato Mg la percentuale di soggetti che ha fatto registrare una riduzione dei sintomi e delle lesioni epiteliali è stata superiore in tutti i timepoint (10, 20 e 30 giorni).

Vantaggi di Esofaril^®

BIBLIOGRAFIA

1. Vakil N et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol. 2006;101(8):1900–1943.
2. Gravina AG et al. Gastroesophageal and laryngopharingeal reflux: management strategies in real life. Journal of Clinical Medicine and Therapy^®. Anno XXIV, Volume 22, N. 2/2020.
3. Vandenplas Y et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN), Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition: October 2009 – Volume 49 – Issue 4 – p 498-547.
4. El Molla MM. Rheological Behavior of Sodium Alginate Solutions with Added Divalent Metal Salts and Their Use as Thickeners in Cotton Printing with Reactive Dyes – Polym Techn 2001; 20:58–71.
5. Bianchetti M et al. Emerging from gastroesophageal reflux (emerge): an italian survey-II the viewpoint of the patient. Voi. 32, no. 4, xx-xx (2018).
6. Aragona SE et al. Regenerative medicine in the treatment of gastro-esophageal reflux disease and laryngo-pharyngeal reflux. From research to cure. J Biol Regul Homeost Agents. 2017;31(2 Suppl. 2):207–212.